Exonérer de majoration de participation les assurés dans l'impossibilité manifeste de désigner un médecin traitant

M esdames , M essieurs , Le parcours de soins coordonnés, instauré par la loi n° 2004‑810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie, repose sur l’obligation pour chaque assuré de désigner un médecin traitant. Le respect de cette obligation conditionne le niveau de remboursement des consultations médicales : à défaut de déclaration, la participation de l’assuré est majorée en application de l’article L. 162‑5‑3 du code de la sécurité sociale. En l’état, les remboursements hors parcours de soins coordonnés sont donc moins bien pris en charge . Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné secteur 1 au tarif de 30 euros, l’assuré qui n’a pas de médecin traitant déclaré sera remboursé de 70 % du tarif de la consultation moins 10,60 euros et moins 2 euros au titre de la participation forfaitaire , soit un remboursement qui s’élève à 8,40 euros et un reste à charge de 21,60 euros . Dans le même temps, le dernier baromètre Ipsos‑BVA commandé par la Fédération Hospitalière de France (FHF) a révélé, en mars 2026, qu’un nombre croissant de Français renonce encore à se faire soigner . Il indique notamment que 73 % des Français déclarent avoir déjà renoncé à au moins un acte de soin au cours des cinq dernières années et que 40 % des Français qui renoncent aux soins le font pour des raisons financières . Le principe du mécanisme posé en 2004 poursuit évidemment un objectif légitime de coordination des soins et de rationalisation des dépenses d’Assurance maladie qu’il convient de ne pas remettre en cause . Il repose néanmoins sur le postulat implicite que l’absence de médecin traitant résulte d’un choix délibéré de l’assuré. Or, ce postulat est aujourd’hui démenti par la réalité dans de nombreux cas . La désertification médicale, qui touche une part considérable du territoire national, place de nombreux assurés dans l’impossibilité matérielle de trouver un médecin acceptant de nouveaux patients . Selon les données du dossier de presse accompagnant le Pacte de lutte contre les déserts médicaux, présenté par le Premier ministre le 25 avril 2025, 87 % du territoire français était classé comme étant un désert médical en 2024 . Le directeur général de la Caisse nationale d’Assurance maladie (Cnam) a pu préciser pour sa part, lors de son audition par la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale le 18 février 2026, que le nombre total d’assurés n’ayant pas de médecin traitant est en réalité de 12 millions , la moitié étant constituée de ceux n’en ayant jamais déclaré, sans pouvoir évaluer le gain réalisé par l’Assurance maladie du fait de cette non‑déclaration. Par ailleurs, selon les données publiées par le Conseil national de l’ordre des médecins, la densité médicale s’érode dans les trois quarts des départements , tandis que l’augmentation et le vieillissement de la population accroissent parallèlement les besoins en santé. Les assurés qui ne sont pas en mesure de déclarer un médecin traitant se voient ainsi appliquer une majoration de participation non pas en raison d’un refus de s’inscrire dans le parcours de soins, mais en raison de l’absence d’offre médicale disponible sur leur territoire . Il convient à cet égard de rappeler que la désertification médicale n’est pas un phénomène naturel : elle résulte pour partie de choix dont l’État porte la responsabilité . La politique du numerus clausus , conduite pendant plusieurs décennies, a délibérément limité le nombre de médecins formés, engendrant les tensions démographiques que le système de santé connaît aujourd’hui. Les assurés qui subissent aujourd’hui les conséquences de ces choix continuent d’acquitter leurs cotisations sociales dans les mêmes conditions que l’ensemble de la population. Leur situation est donc triplement injuste : ils s’acquittent de leurs obligations contributives sans pouvoir bénéficier, en retour, de la plénitude de leurs droits à remboursement ni d’un suivi adapté . Il est, dans le même temps, inadmissible d’imaginer que des économies réalisées sur les comptes sociaux le soient au détriment de patients qui ont besoin de se faire soigner et renoncent finalement aux soins en raison de leur coût. Au demeurant, il peut être économiquement préférable pour l’Assurance maladie de prendre en charge dans des conditions favorables un assuré consultant malgré lui hors parcours de soins coordonnés que de supporter, à terme, le coût de pathologies aggravées ou tardivement diagnostiquées en raison du renoncement aux soins qu’entraîne la majoration de participation . La sanction financière infligée aux assurés dans l’impossibilité manifeste de déclarer un médecin traitant peut ainsi produire un effet contre‑productif : en décourageant le recours aux soins, elle compromet le suivi et la prévention et peut générer, à moyen terme, des dépenses de santé supérieures à celles qu’elle prétend maîtriser . Faire peser sur ces assurés une majoration de participation au motif qu’ils ne disposent pas de médecin traitant revient à les sanctionner injustement pour une défaillance qui leur est étrangère et dont la puissance publique est en partie responsable. Cette situation est constitutive d’une rupture d’égalité injustifiée . Le principe d’égalité devant les charges publiques, tel qu’il est garanti par la Constitution et interprété par le Conseil constitutionnel, permet à la loi de traiter différemment des situations objectivement différentes (v. notamment Cons. const., 7 janvier 1988, n° 87‑232 DC, Mutualisation de la Caisse nationale de crédit agricole , Rec. p. 17). Or, la situation de l’assuré qui refuse de désigner un médecin traitant et celle de l’assuré qui ne le peut manifestement pas, malgré ses démarches et faute d’offre disponible, sont fondamentalement distinctes . La présente proposition de loi entend remédier à cette inégalité en complétant la liste des cas d’exonération de la majoration prévue à l’article L. 162 ‑ 5 ‑ 3 du code de la sécurité sociale . À cette fin, il est proposé à l’ article 1 er d’insérer un 6° à l’article L. 162‑5‑3 du code de la sécurité sociale, aux termes duquel la majoration n’est pas applicable à l’assuré domicilié dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique. L’assuré est en outre réputé respecter le parcours de soins coordonnés lorsqu’il est adressé à un médecin correspondant à la suite d’une consultation. Le critère retenu est délibérément objectif et géographique. Il s’appuie sur les zonages établis et régulièrement mis à jour, qui offrent une cartographie des territoires sous ‑ dotés . Ce choix dispense l’assuré de toute démarche probatoire : il n’a pas à démontrer l’impossibilité dans laquelle il se trouve de désigner un médecin traitant, cette impossibilité étant présumée du seul fait de son domicile en zone sous‑dotée. Le dispositif n’a pas vocation à constituer une dérogation permanente au principe du parcours de soins coordonnés. Il est conçu comme une mesure transitoire, dont l’application a naturellement vocation à s’éteindre à mesure que la démographie médicale se rétablira et que l’offre de soins de premier recours redeviendra suffisante sur l’ensemble du territoire. L’exonération cesse de plein droit dès lors que la zone dans laquelle l’assuré est domicilié ne répond plus aux critères du 1° de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique : dès cette date, l’assuré retrouve le bénéfice du parcours de soins coordonnés dans les conditions de droit commun . L’ article 2 assure, pour sa part, la compensation financière de la présente proposition de loi, conformément aux exigences constitutionnelles. – 1 – proposition de loi